Dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà per conformità all’originale di copia di atto o documento
sottoscritta da maggiorenne con capacità di agire 
(articoli 19 e 47 D.P.R. 28.12.2000, n. 445)
DA PRODURRE A SOGGETTI DIVERSI dagli organi della Pubblica Amministrazione o gestori di servizi pubblici

Io sottoscrtt __		

Nat __ a		
il		

Residente a		
Via		
n.		

Consapevole delle responsabilità penali in caso di false dichiarazioni, così come espressamente stabilito dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000,
dichiaro:
che l__ copi__ allegat__ 

	

è/sono conform__ all’originale conservat__ presso: ____________________________________

Dichiaro di essere informato ed autorizzo, ai sensi e per gli effetti di cui all’art.13 del D. Lgs. n. 196/2003, l’uso dei dati personali raccolti che saranno trattati esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Data, __________________________

Il Dichiarante

______________________________

Comune di CASTELFRANCO DI SOTTO (PI)

AUTENTICAZIONE DELLA SOTTOSCRIZIONE
(Art. 21 D.P.R. 28.12.2000, n. 445)

Attesto che la presente dichiarazione è stata resa e sottoscritta in mia presenza dal dichiarante sopra generalizzato ed identificato mediante ________________________________________________________ 
In carta resa legale per gli usi consentiti dalla Legge.

Data, ________________

Il Funzionario Incaricato

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