Dichiarazione sostitutiva di certificazioni di stato civile
sottoscritta da maggiorenne con capacità di agire 
(art. 46 D.P.R. 28.12.2000, n. 445)

Io sottoscritt __	________________________________________________________________________	
Nat __ a	_________________________________________________	Il	___________________	
Residente a 	_______________________	Via/Piazza	____________________________	n.	____	

Consapevole delle responsabilità penali in caso di false dichiarazioni, così come espressamente stabilito dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000,

dichiaro:
•	di essere nat__ il ___ / ___ / _________ a ___________________________ ( ___ ) alle ore __________
con atto inserito nei Registri di Nascita del Comune di ___________________________________ Anno ________  N. ______ Parte ____ Serie ____ e nel quale sono state riportate le seguenti annotazioni:  

•	di aver contratto matrimonio con _______________________________________________________ nat __ a __________________ il ___ / ___ / __________ 
con atto inserito nei Registri di Matrimonio del Comune di ___________________________________ Anno ________ N. ______ Parte ____ Serie ____ nel quale sono state riportate le seguenti annotazioni:

•	che  _________________________________________________________________ è decedut __ in data ___________ a _____________________________________________________________
con atto inserito nei Registri di Morte del Comune di ________________________________ Anno _______ N.______ Parte ____ Serie ____ nel quale sono state riportate le seguenti annotazioni: 

•	di essere Cittadin __ Italian __ 

•	che mio figli__ di nome ____________________________________________________ è nat __ in data _____________ a ____________________________________________________ (_____)con atto inserito nei Registri di Nascita del Comune di ___________________________________ Anno _________ N.______ Parte ____ Serie ____ e nel quale sono state riportate le seguenti annotazioni: 

Dichiaro di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del D. Lgs. n. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Data, __________________________

IL DICHIARANTE

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