DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONI
sottoscritta da maggiorenne con capacità di agire 
(art. 46 D.P.R. 28.12.2000, n. 445)

Io sottoscritt __		

Nat __ a		
Il		

Residente a 		
Via/Piazza		
n.		

Consapevole delle responsabilità penali in caso di false dichiarazioni, così come espressamente stabilito dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000,

dichiaro:

•	di essere nello stato di disoccupazione dal _____________ quale ________________________
____________________________________________________________________________
come risulta da _______________________________________________________________ ;

•	di avere la qualità di pensionato _______________________________ categoria ____________ 
dal ________________________________ ;

•	di avere la qualità di studente ____________________________________________________ ;

•	__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 

Dichiaro di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art.13 del D. Lgs. n. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Esente da imposta di bollo ai sensi dell’art.37 D.P.R. 28 dicembre 2000, n.445.

Data, __________________________

IL DICHIARANTE

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