DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONI
sottoscritta da maggiorenne con capacità di agire 
(art. 46 D.P.R. 28.12.2000, n. 445)

Io sottoscritt __		

Nat __ a		
Il		

Residente a 		
Via/Piazza		
n.		

Consapevole che chiunque lascia dichiarazioni mendaci è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia, ai sensi e per gli effetti di cui  all’art. 76 del D.P.R. 445/2000,

DICHIARO
•	di non aver riportato condanne penali e di non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l’applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale ai sensi della vigente normativa ____________________________________________________________________________ ;

•	di non essere a conoscenza di essere sottoposta a procedimenti penali______________________ 
____________________________________________________________________________;

•	di non trovarsi in stato di liquidazione o di fallimento e di non aver presentato domanda di concordato ___________________________________________________________________;

•	di avere la qualità di vivenza a carico di _____________________________________________
nato/a in _____________________________________________________ il ______________
residente in ___________________________________________________________________
rapporto di parentela ___________________________________________________________;

•	__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 

Dichiaro di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del D. Lgs. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Esente da imposta di bollo ai sensi dell’art.37 D.P.R. 28 dicembre 2000, n.445.

Data, __________________________

IL DICHIARANTE

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