Dichiarazione sostitutiva di certificazioni di stato civile
sottoscritta da maggiorenne con capacità di agire 
(art. 46 D.P.R. 28.12.2000, n. 445)

Io sottoscritt __		

Nat __ a		
Il		

Residente a 		
Via/Piazza		
n.		

Consapevole delle responsabilità penali in caso di false dichiarazioni, così come espressamente stabilito dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000,

dichiaro:

•	di essere celibe/nubile

•	di essere coniugato/a con ______________________________________________________ nat___ a ______________________________________________ il ___ / ___ / __________, nel comune di __________________________il giorno __________________ 

•	di essere vedovo/a di ____________________________________________________________ 
nat___ a ______________________________________________ il ___ / ___ / __________, deceduto/a nel comune di _______________________________il giorno _________________ .

•	di essere già coniugato/a.

Dichiaro di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art.13 del D. Lgs. n. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Esente da imposta di bollo ai sensi dell’art.37 D.P.R. 28 dicembre 2000, n.445.

Data, __________________________

IL DICHIARANTE

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