DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONI
sottoscritta da maggiorenne con capacità di agire 
(art. 46 D.P.R. 28.12.2000, n. 445)

Io sottoscritt __		

Nat __ a		
Il		

Residente a 		
Via/Piazza		
n.		

Consapevole che chiunque lascia dichiarazioni mendaci è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia, ai sensi e per gli effetti di cui  all’art. 76 del D.P.R. 445/2000,

DICHIARO
•	di avere la qualità di legale rappresentante della seguente persona fisica ___________________
____________________________________________________________________________
nato/a in ______________________________________________ il _____________________
residente in _________________________________ via ________________________ n_____

•	di avere la qualità di legale rappresentante della seguente persona giuridica ________________
_____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________ ; 

•	di avere la qualità di tutore di _____________________________________________________
nato/a in ______________________________________________ il _____________________
residente in _________________________________ via ________________________ n_____
(2)___________________________________________________________________________;

•	di avere la qualità di curatore di ___________________________________________________
nato/a in ______________________________________________ il _____________________
residente in _________________________________ via ________________________ n_____
(3)___________________________________________________________________________;

•	__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 

Dichiaro di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art.13 del D. Lgs. n. 196/2003 , che i dati personali raccolti saranno trattati esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Esente da imposta di bollo ai sensi dell’art.37 D.P.R. 28 dicembre 2000, n.445.

Data, __________________________
IL DICHIARANTE

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