DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DI CERTIFICAZIONE
sottoscritta da maggiorenne con capacità di agire
(Art. 46 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)

Il/la sottoscritto/a……………………………………..……………………………………………………

nato/a in………………………………………………………il……………………………………...

residente in Castelfranco di Sotto, Via…………………………………………..n…...tel…………….

consapevole che chiunque lascia dichiarazioni mendaci è punito ai sensi del codice penale e delle 

leggi speciali in materia, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 46 D.P.R. n. 445/2000

					           DICHIARA

•	Di essere residente in Castelfranco di Sotto, Via…………..………………………………n.………
•	Di essere cittadino/a italiano/a secondo le risultanze del comune di Castelfranco di Sotto.
•	Di essere di stato civile………………………………………………………………………………..
•	Di godere dei diritti civili e politici.
•	Di essere iscritto nelle liste elettorali del comune di Castelfranco di Sotto.
•	Che la propria famiglia residente in…………………………………………………………………...
via…………………………………………………………….n……è così composta:
1)	Il/la dichiarante
2)	………………………………………NATO/A A…………………………………IL…………………………….
3)	………………………………………………NATO/A A…………………………………IL…………………………….
4)	………………………………………………NATO/A A…………………………………IL…………………………….
5)	………………………………………………NATO/A A…………………………………IL…………………………….
6)	………………………………………………NATO/A A…………………………………IL…………………………….

•	Di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art.13 del D. Lgs. n. 196/2003e succ. modif. che i dati personali raccolti saranno trattati esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Esente da imposta di bollo ai sensi dell’art. 37 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445.

data……………………………..

								        FIRMA DEL DICHIARANTE

								……………………………………………

* Allegare fotocopia documento.