Dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà per conformità all’originale di copia di atto o documento
sottoscritta da maggiorenne con capacità di agire 
(articoli 19 e 47 D.P.R. 28.12.2000, n. 445)
DA PRODURRE AGLI ORGANI DELLA PUBBLICA AMMINISTRAZIONE O A GESTORI DI SERVIZI PUBBLICI

Io sottoscrtt __		

Nat __ a		
il		

Residente a		
Via		
n.		

Consapevole delle responsabilità penali in caso di false dichiarazioni, così come espressamente stabilito dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000,

dichiaro:
che l__ copi__ allegat__ 

	

è/sono conform__ all’originale conservat__ presso: ____________________________________

Dichiaro di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art.13 del D. Lgs. n. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Data, __________________________

Il Dichiarante

______________________________

La dichiarazione può essere sottoscritta in presenza del dipendente addetto a riceverla ovvero sottoscritta e trasmessa, unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento d’identità del sottoscrittore, all’ufficio competente tramite fax, altra persona incaricata oppure a mezzo posta così come espressamente previsto dall’art. 38 del D.P.R. 445/2000..