DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONI
sottoscritta da maggiorenne con capacità di agire 
(art. 46 D.P.R. 28.12.2000, n. 445)

Io sottoscritt __		

Nat __ a		
Il		

Residente a 		
Via/Piazza		
n.		

Consapevole che chiunque lascia dichiarazioni mendaci è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia, ai sensi e per gli effetti di cui  all’art. 76 del D.P.R. 445/2000,

DICHIARO
•	di essere nato/a in _____________________________________ in data __________________;
•	di aver contratto matrimonio nel comune di __________________________________________
in data _________________ con __________________________________________________
nato/a in _____________________________________________________ il ______________

Separazione

Comunione

e di avere il seguente regime patrimoniale dei beni:                                                                   ;

•	che con sentenza/provvedimento di omologazione del Tribunale di _______________________
in data __________________ è stata dichiarata la separazione consensuale/giudiziale dei coniugi ________________________________________________________________________; 
•	che in data ______________________ , ____________________________________________
ha_____ presentato ricorso al Tribunale di __________________________________________
per ottenere lo scioglimento/la cessazione degli effetti civili del matrimonio di ______________
________________________________ con ________________________________________;
•	di aver acquisito la cittadinanza italiana in data _____________________ ;
•	di aver perduto la cittadinanza italiana in data ______________________ ;
•	di aver effettuato la richiesta di pubblicazioni di matrimonio in data _____________unitamente a ___________________________________________________________________________ nato/a in ________________________________________________ il ___________________;
•	che con atto in data  ______________- rep. n. __________ a rogito del Notaio Dr. __________
___________________________________ del Distretto notarile di ______________________
gli sposi__________________________________________________ hanno stipulato convenzioni matrimoniali/scelto il regime della separazione dei beni ;
•	____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________;

Dichiaro di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cuiall’art.13 del D. Lgs. n. 196/2003  , che i dati personali raccolti saranno trattati esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Esente da imposta di bollo ai sensi dell’art.37 D.P.R. 28 dicembre 2000, n.445.

Data, __________________________
IL DICHIARANTE

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