DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONI
sottoscritta da maggiorenne con capacità di agire 
(art. 46 D.P.R. 28.12.2000, n. 445)

Io sottoscritt __		

Nat __ a		
Il		

Residente a 		
Via/Piazza		
n.		

Consapevole che chiunque lascia dichiarazioni mendaci è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia, ai sensi e per gli effetti di cui  all’art. 76 del D.P.R. 445/2000,

DICHIARO
•	di essere iscritto nella lista di leva del Comune di _____________________________________
quale appartenente alla classe 19______ ;

•	di essere “abile-arruolato” a seguito di visita psicofisica di leva e selezione ____________________________________________________________________________;

•	di essere “arruolato senza visita” per _______________________________________________;

•	di essere “rivedibile” ___________________________________________________________;

•	di essere “riformato” ___________________________________________________________;

•	di essere stato “dispensato” dal servizio militare per ___________________________________
____________________________________________________________________________;

•	di avere prestato servizio militare quale ____________________________________________ dal _____________________ al ________________ presso ____________________________
____________________________________________________________________________;

•	di essere stato congedato il ________________ per fine ferma quale ______________________ ____________________________________________________________________________;

•	di aver svolto il servizio militare di leva quale obiettore di coscienza dal ___________________
al ___________________ presso _________________________________________________;

•	di essere in L.I.S.A. a decorrere dal ________________________________________________;

•	____________________________________________________________________________.
 
Dichiaro di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art.13 del D. Lgs. n. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Esente da imposta di bollo ai sensi dell’art.37 D.P.R. 28 dicembre 2000, n.445.

Data, __________________________
IL DICHIARANTE

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