Dichiarazione sostitutiva di certificazioni 
sottoscritta da maggiorenne con capacità di agire 
(art. 46 D.P.R. 28.12.2000, n. 445)

Io sottoscritt __		

Nat __ a		
Il		

Residente  a 		
Via/Piazza		
n.		

Consapevole delle responsabilità penali in caso di false dichiarazioni, così come espressamente stabilito dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000,
dichiaro:
•	di essere, agli effetti militari nella seguente posizione: ____________________________________
•	di essere iscritt __ nel seguente Albo o Elenco  __________________________________________
•	di essere in possesso del seguente titolo di studio  ________________________________________ conseguito nell’anno _________ presso il seguente istituto ________________________________
•	di aver sostenuto i seguenti esami:
    anno			      esame		                   preso il seguente istituto:
1. _______		___________________________		____________________________
2. _______		___________________________		____________________________
3. _______		___________________________		____________________________
4. _______		___________________________		____________________________
5. _______		___________________________		____________________________
•	di possedere la seguente qualifica professionale  _________________________________________
•	di essere in possesso del seguente titolo di specializzazione, abilitazione, formazione, aggiornamento, qualifica tecnica:  ____________________________________________________
•	di avere conseguito, nell’anno _______, i seguenti redditi: ________________________ come da dichiarazione presentata ____________________________________________________________
•	che nell’anno _________ il proprio nucleo familiare  composto da:
1.		
2.		
3.		
4.		
ha conseguito i seguenti redditi: ____________________________________________________
•	di aver assolto ai seguenti obblighi contributivi:  ________________________________________

•	di essere in possesso del seguente codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
•	di essere in possesso della seguente partita IVA  |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
•	di essere in stato di disoccupazione dal ______________
•	di essere pensionato con la seguente categoria di pensione ________________________________
•	di essere studente 
•	di essere il legale rappresentante di __________________________________________________
•	di essere il tutore di ______________________________________________________________
•	di essere il curatore di ____________________________________________________________
•	di essere iscritto presso l’associazione  _______________________________________________
•	di vivere a carico di ______________________________________________________________
•	di non aver riportato condanne penali
•	di non esser destinatario di provvedimenti che riguardano l’applicazione di misure di prevenzione, decisioni civili o provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale ai sensi della normativa vigente
•	di non essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali
•	di non trovarsi in stato di liquidazione o di fallimento e di non aver presentato domanda di concordato.
•	______________________________________________________________________________

Dichiaro di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art.13 del D. Lgs. n.196/2003 , che i dati personali raccolti saranno trattati esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Data, __________________________
   IL DICHIARANTE
    _____________________________