DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONI
sottoscritta da maggiorenne con capacità di agire 
(art. 46 D.P.R. 28.12.2000, n. 445)

Io sottoscritt __		

Nat __ a		
Il		

Residente a 		
Via/Piazza		
n.		

Consapevole delle responsabilità penali in caso di false dichiarazioni, così come espressamente stabilito dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000,

DICHIARO

•	di essere iscritto/a nel seguente albo ________________________________________________ tenuto presso la seguente pubblica amministrazione____________________________________ _____________________________________________________________________________

•	di essere iscritto/a nel seguente elenco ______________________________________________
tenuto presso la seguente pubblica amministrazione____________________________________ _____________________________________________________________________________

•	__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 

Dichiaro di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art.13 del D. Lgs. n. 196/2003 , che i dati personali raccolti saranno trattati esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Esente da imposta di bollo ai sensi dell’art.37 D.P.R. 28 dicembre 2000, n.445.

Data, __________________________

IL DICHIARANTE

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