Dichiarazione sostitutiva di certificazioni anagrafiche
sottoscritta da maggiorenne con capacità di agire 
(art. 46 D.P.R. 28.12.2000, n. 445)

Io sottoscritt __		

Nat __ a		
Il		

Residente a 		
Via/Piazza		
n.		

Consapevole delle responsabilità penali in caso di false dichiarazioni, così come espressamente stabilito dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000,

dichiaro:
•	di essere nat__ il ___ / ___ / _________ a ___________________________ ( ___ ) 
•	che  ________________________________________________ è decedut __ in data ___________ a ______________________________________________________
•	di essere residente nel Comune di ___________________  Via / Piazza ____________________ n. ___
•	di essere Cittadin __ Italian __ 
•	di essere Cittadin __ _____________
•	di godere dei diritti civili e politici
•	di essere  _____________________________________________
•	di essere in vita
•	che mio figli__ di nome ______________________________________ è nato in data ___________ a _______________________________________ (_____)
•	che la famiglia anagrafica è composta dalle seguenti persone:

Cognome e Nome	Data Nascita	Luogo Nascita	
1.				
2.				
3.				
4.				
5.				
6.				

Dichiaro di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art.13 del D. Lgs. n. 196/200 , che i dati personali raccolti saranno trattati esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Data, __________________________

IL DICHIARANTE

________________________